תביעה לגמלת סיעוד

מי זכאי לקבל גמלת סיעוד

גמלת סיעוד ניתנת ע"י ביטוח לאומי לאנשים אשר הגיעו לגיל פרישה, אשר מתגוררים בבית (ולא במוסד) וזקוקים לעזרתו של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות היום יום, וכן לאנשים הזקוקים להשגחה בבית למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. קצבה זו מיועדת לסיוע בטיפול בקשיש ומקלה על בני משפחתו בטיפול בו.

מהם תנאי הזכאות עבור קצבת סיעוד?

זכאות לגמלת סיעוד מתקבלת עבור מי שעונה על 5 התנאים הבאים :

1. תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה – אדם אשר נחשב תושב ישראל לאחר שהגיע לגיל פרישה יהיה זכאי בתנאי שעלה לארץ בהתאם לחוק השבות או קיבל סל קליטה.
2. מתגורר בבית או בדיור מוגן –
   במידה והתובע מתגורר בבית אבות אשר מחויב ברישוי של משרד הרווחה או משרד הבריאות ייתכן שתישלל הזכאות לגמלה.
   אדם ששוהה במוסד סיעודי יהיה זכאי רק אם הוא שוהה במחלקה לתשושים או לעצמאיים (לשוהים במוסד שבו ההוצאות ממומנות על ידי גוף ציבורי לא תהיה זכאות).
   אדם שמקבל גמלת סיעוד ואושפז בבית חולים ציבורי יהיה זכאי לקבלת שירותי סיעוד בתוך בית החולים במהלך החודש הראשון בו הוא מאושפז.
   אדם שמקבל גמלת סיעוד וזכאותו הושהתתה בשל אשפוז במוסד סיעודי או בבית חולים או יהיה זכאי לחדש את הגמלה בתום האשפוז.
3. זקוק להשגחה או לסיוע (בהתאם למבחן התלות ADL תקבע הדרגה לה הוא זקוק):
   זקוק לסיוע נרחב בפעולות בסיסיות (הליכה בבית, הלבשה, אכילה, רחצה, טיפול בהפרשות וכו').
   זקוק להשגחה ביתית קבועה על מנת לשמור על בטיחותו ובטיחות הסביבה.
4. הוא עומד במבחן ההכנסות אשר ניתן לבדוק במחשבון המוסד לביטוח לאומי.
5. הוא לא מקבל גמלה נוספת מהבאות: (אם התובע כן מקבלים גמלה נוספת הוא יצטרך לבחור בין גמלת הסיעוד לבינה):
   קצבת סיוע ממשרד האוצר להשגחה או לטיפול אישי.
   הטבה ממשרד הביטחון שיכולה להחליף גמלת סיעוד לפי חוזר הביטוח הלאומי.
   קצבת שירותים מיוחדים.
   קצבה לבעלי דרגת נכות גבוהה שהם נפגעי עבודה.

מהן רמות הגמלה?

גמלת סיעוד נחלקת לשש רמות זכאות, לפי מבחן התלות של המבוטח בזולת ומידת התמיכה והטיפול שהוא זקוק להן.
קצבת סיעוד ברמה 1 נקבעת לאנשים אשר צברו בין 2.5 נקודות ל-3 נקודות לפי בדיקות התפקוד, ואילו קצבת סיעוד ברמה 6 נקבעת לאנשים אשר צברו בין 9.5 נקודות ל-10.5 נקודות בבדיקות התפקוד.
כל רמת זכאות מאפשרת יצירת שילובים שונים בין שעות טיפול, שירותי סיעוד וקצבת סיעוד בכסף.

מהו אופן הגשת תביעה לגמלת סיעוד?

על מנת להגיש תביעה לגמלת סיעוד יש למלא ולהגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד בצירוף המסמכים שיפורטו בהמשך. ניתן להיעזר בשירות הייעוץ לאזרח הוותיק של הביטוח הלאומי להסברים וסיוע במילוי הטופס.

יש אפשרות למלא ולשלוח טופס תביעה באופן מקוון בצירוף המסמכים אשר ניתן לסרוק או לצלם בסמארטפון.

אפשרות נוספת היא להדפיס ולמלא באופן ידני טופס תביעה לגמלת סיעוד, או למלא את הטופס המקוון ולהדפיסו. הגשת טופס מודפס תוגש באחת מהדרכים הבאות:

• סריקה או צילום של הטופס והמסמכים ושליחתם באופן מקוון באתר המוסד לביטוח לאומי (בחרו ב- "סיעוד").
• הגעה או שליחה של תביעת סיעוד והמסמכים בדואר, בפקס או דרך תיבת השירות של סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לביתכם.

מהם המסמכים הנדרשים עבור התביעה לגמלת סיעוד?

• תדפיס מידע רפואי מקופת החולים (ובו מידע על אבחנות ותרופות קבועות) חתום על ידי רופא/אחות או תדפיס שהופק על-ידי התובעים באופן מקוון מהתיק האישי באתר קופת החולים.
• סיכום אשפוז – נדרש במידה והיה אשפוז במהלך 3 החודשים שקדמו להגשת התביעה.
• אישורים (מפורט בטופס התביעה) לגבי הכנסות המבוטח ובן/בת הזוג למשך 3 חודשים רצופים מתוך 4 החודשים שקדמו להגשת התביעה, לא כולל קצבאות ביטוח לאומי או קצבה המשולמת בשל רדיפות הנאצים.
• כתב ויתור סודיות רפואית – ישנה אפשרות מקוונת לשליחת כתב ויתור סודיות רפואית וזאת במקביל להגשת טופס התביעה המקוון. במידה וממלאים טופס מודפס באופן ידני, יש לחתום על כתב הוויתור המופיע בסוף הטופס.
• במידה והתובע/ת סובל/ת מירידה קוגניטיבית, יש טעם לצרף אבחון מרופא גריאטר או מרופא פסיכוגריאטר.
• במידה והתובע/ת מתגורר/ת בבית אבות או מוסד, עליכם לצרף אישור שמילאה הנהלת המקום על-גבי טופס אישור מגורים במוסד או בבית אבות במידה ומדובר בתביעה המקוונת, או בסעיף 9 בטופס התביעה המודפס.
• ניתן להוסיף מידע שתמלא אחות קופת החולים או עו"ס המטפל/ת בתובע/ת במחלקת הרווחה. במידה ומדובר בתביעה מקוונת – על-גבי טופס מידע לצורך החלטה בעניין זכאות לגמלת סיעוד, או בטופס התביעה המודפס -נספח א'.
• תובעים שעברו את גיל 90 ובחרו להיבדק על-ידי רופא גריאטר, יצרפו לתביעה אישור שמילא הרופא בצירוף חותמת המוסד הרפואי הציבורי בו נערכה הבדיקה. בבדיקה המקוונת על גבי טופס הערכה תפקודית ובטופס התביעה המודפס – נספח ב'.
• טופס תביעה לגמלת סיעוד להורדה

אישור וקבלת תעודת זכאות לגמלת סיעוד

אדם שאושרה לו קצבת סיעוד מקבל מהביטוח הלאומי "תעודה למקבל/ת סיעוד". יפרט האישור את אחוז הזכאות אשר נקבע למבוטח/ת, כמו כן יצויין שמו של האדם לא משולמת הגמלה ותאריך תחילת הזכאות. ניתן גם להוריד תעודה דיגיטלית מהאתר. ישנם שני סוגי אישורים לצמיתות ולזמן מוגבל. מי קיבל זכאות לקצבת סיעוד לזמן לא מוגבל – יקבל תעודה לצמיתות.

מי שקיבל זכאות לקצבת סיעוד לתקופה מוגבלת – בתעודת האישור ירשם התוקף בהתאם לתקופת הזכאות שאושרה לו.

ערעור על החלטת ביטוח לאומי בעניין תביעה לגמלת סיעוד?

אדם שהגיש תביעה לגמלת סיעוד ואינו שבע רצון מההחלטה לגבי רמת תלותו בזולת, יכול להגיש ערעור לוועדה מייעצת. הוועדה תבדוק שנית את תלותו של מגיש הערעור ותייעץ לפקיד התביעות אם לשנות את ההחלטה. הוועדות המייעצות פועלות במרכז הארץ, בדרום ובצפון, עבור תושבי אותו אזור, בהתאם למפורט באתר הביטוח הלאומי.
במידה והחלטת פקיד התביעות לא השתנתה או שישנו רצון לערער על החלטה בעניין הגמלה ללא קשר לקביעת התלות, ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

שלבי הליך תביעה לגמלת סיעוד

• בתוך 60 ימים מהיום שנמסרה לתובע ההודעה לגבי תביעתו יש להגיש ערעור לסניף המטפל במוסד לביטוח לאומי. על מכתב הערר להיות מפורט ומנומק ובמידת האפשר יש לצרף אליו מסמכים התומכים בטענות מגיש הערר.
• במכתב צריך לציין האם מגיש הערר (או נציגו) מעוניין שהדיון ייתקיים בנוכחותו, או לחלופין יתקיים בלעדיו, בהסתמך על המסמכים שהגיש.
• מיום שהתקבלה בקשת הערר בוועדה המייעצת הדיון יתקיים תוך 60 יום. 14 יום לפחות טרם המועד שנקבע לדיון תישלח לעורר בדואר ההזמנה לדיון בוועדה (אלא אם מגיש הערר הסכים להגיע להבדק קודם לכן).
• הוועדה מורכבת מאחות ומרופא והיא תבדוק את מגיש הערר. במידה והעורר מסכים לכך הוועדה רשאית לדון בערר על בהסתמכות על המסמכים שהגיש ללא בדיקתו.
• העורר יכול לשלוח מישהו שייצג אותו בפני הוועדה, כמו למשל רופא גריאטריה או הרופא המטפל בו.
• החלטת הוועדה תישלח או תימסר בכתב למגיש הערר או לאדם המייצג אותו.