מימוש ביטוח סיעודי

אנשים רבים הופכים במהלך חייהם לחולים סיעודיים הדורשים "טיפול מסביב לשעון". מלבד ההתמודדות הקשה של החולה ובני משפחתו עם ירידה בתפקוד הקוגניטיבי וירידה בתפקוד הפיזי, עליהם להתמודד גם עם הוצאות כלכליות מרובות. רכישת ביטוח סיעודי יכולה להקל על הנטל הכלכלי ולעזור להתמודד עם המצב שכן לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעודי ניתן לזכות בסיוע כלכלי וטיפולי ממספר גורמים עליהם נרחיב במאמר זה.

מה זה ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הינו ביטוח המעניק פיצוי או שיפוי לחולה שהוגדר כסיעודי או לבני משפחתו במידה והחולה אינו יכול לבצע פעולות יומיומיות בצורה עצמאית.

מי נחשב סיעודי?

מצב סיעודי הינו מצב בו אדם זקוק לעזרת האחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות. לרוב, מתעורר הצורך בעזרה מסוג זה כאשר מגיעים לגיל זקנה או לאחר מקרה רפואי כגון מחלה (לדוגמה, דינמציה ואלצהיימר), תאונת עבודה שהובילה לאובדן כושר עבודה או תאונת דרכים.

על מנת להגדיר את המצב הסיעודי מגיע אל ביתו של החולה מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי שבוחן את מידת הצורך בעזרה בשתי דרכים:

1. שיחה עם החולה או עם בני משפחתו – במהלך השיחה נאמדות יכולותיו הקוגניטיביות של החולה באמצעות שאילת שאלות כלליות העוזרות לקבוע את מידת מודעותו לסביבתו, לזמן ולמרחב.
2. ביצוע מבחן להערכת תלות הנקרא גם מבחן ADL (Activities of Daily Living) – נציג הביטוח הלאומי מגיע אל ביתו של החולה ובוחן עד כמה החולה עצמאי או זקוק לעזרת הזולת בעת ביצוע 6 פעולות יומיומיות: ניידות, רחצה, אכילה, שליטה בסוגרים והתלבשות והתפשטות. במקרים מסוימים ניתן לקבוע כי אדם סיעודי ללא ביצוע מבחן להערכת תלות, אלא רק על סמך המסמכים הרפואיים המצורפים לתביעה לגמלת סיעוד.

 מימוש ביטוח סיעודי

לאחר שחולה ענה על כל התנאים הנדרשים על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעוד, הוא יכול להתחיל בתהליך מימוש זכויות חולה סיעודי שיעניק לו סל הטבות ושירותים שיקלו עליו ועל בני משפחתו בהתמודדות עם המחלה.

אפשרויות עבור מימוש ביטוח סיעודי

מלבד המוסד לביטוח לאומי ניתן להתחיל בתהליך מימוש זכויות ביטוח סיעודי גם מול:

1. קופת החולים (תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד)
2. חברת הביטוח הפרטי (תביעת ביטוח סיעודי פרטי).

אך לפני שמתחילים בתהליך מימוש ביטוח סיעודי, מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח לאומי שידע להדריך את החולה ואת בני משפחתו מהם המסמכים שחשוב לצרף לכתב התביעה ואף יתרה מכך לבחון לאיזה מוסד כדאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד כדי לקבל את מלוא ההטבות והזכויות.

מהו תהליך מימוש זכויות ביטוח סיעודי?

לאחר שהובהר כי החולה זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד עליו לאסוף מסמכים חשובים שיצורפו אל כתב התביעה:

1. העתק מהתיק הרפואי במהלך 3 החודשים שקדמו לתביעה כשהוא חתום על ידי רופא או אחות.
2. מסמכים המעידים על ההוצאות הכלכליות הכרוכות בטיפול בחולה הסיעודי.
3. תלושי שכר המעידים על יכולת ההשתכרות של החולה לפני הפיכתו לחולה סיעודי.
4. כתב ויתור סודיות בצירוף ייפוי כוח חתום המאשר לעורך דין ביטוח לאומי לייצג את החולה.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד דרך המוסד לביטוח לאומי – לאחר אישור התביעה, יקבע מעריך מטעם הביטוח הלאומי מהי רמת הזכאות של החולה הסיעודי (1 מתוך6 רמות) ובהתאם תקבע לו גמלת קבצת סיעוד חודשית או יינתן לו סל שירותים (ניתן לשלב בין השניים). עובד סוציאלי יצור קשר עם החולה או עם בני משפחתו ויסביר להם את תוכנית הטיפול שהותאמה לחולה.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד דרך קופות החולים – לאחר אישור התביעה, יכול החולה הסיעודי לבחור בין שני תגמולים: התגמול הראשון הוא קצבה חודשית (פיצוי) והתגמול השני הוא קצבה חודשית למימון שהות במוסד סיעודי (שיפוי). חשוב לציין כי גובה השיפוי לא יעלה על 80% מהסכום שהחולה צפוי לשלם למוסד. עוד חשוב לדעת כי קופת החולים אינה מעניקה פיצוי או שיפוי בגין תאונת דרכים או תאונות עבודה.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד דרך חברות הביטוח – טרם הגשת התביעה על החולה לעמוד באחד משני התנאים הבאים:

1. הוא הוגדר כ"תשוש נפש" על ידי רופא מומחה בתחום.
2. הוא אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הנבחנות במבחן להערכת תלות. במידה ומדובר במקרה סיעודי חמור בו החולה איבד את השליטה על הסוגרים, מספיקות 2 פעולות על מנת לאשר את התביעה ולא 3 פעולות.

לאחר אישור התביעה בחברת הביטוח תינתן לחולה האפשרות לבחור גמלה חודשית שתשולם באחת מהדרכים הבאות: פיצוי כספי, החזר בגין הוצאות לנותן שירות (או תשלום ישירות לנותן שירות) או קבלת שירות על ידי נותן שירות מטעם חברת הביטוח.

 מהי חשיבות הביטוח הסיעודי לכל הגילאים?

אנשים רבים מתלבטים האם לרכוש או לא לרכוש ביטוח סיעודי כי הם מקשרים את הביטוח הסיעודי עם זקנה, אך לדאבוננו גם בגיל צעיר אפשר להפוך לחולה סיעודי. רכישת ביטוח סיעודי ומימוש הפוליסה מבטיחה לחולה ולבני משפחתו סיוע כלכלי חשוב לאין שיעור המקל עליהם בהתנהלות בזמנים הקשים בהם עליהם להתמודד עם המחלה והשלכותיה.

הגשה של תביעת ביטוח סיעודי

הגשה של תביעות ביטוח סיעודי הינה תהליך מורכב הכרוך בבירוקרטיה מרובה ובמקרים רבים מוצאים הגופים הנתבעים סיבות כאלה ואחרות לדחות את התביעה. דבר המשאיר את החולה ואת בני משפחתו עם עוגמת נפש ותסכול רב. לכן, טרום הגשת התביעה מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי על מנת לוודא כי כתב התביעה מנוסח בצורה שתוביל למימוש זכויות מלא.

דחיית תביעת ביטוח סיעודי הינה דבר שבשגרה, אך ניתן להגיש עליה ערעור במידה שהחולה או בני משפחתו חשים שהחלטת הגורם המבטח עושה עימם עוול. כמובן שמוטב להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי לפני שמגישים ערעור שכזה.

ביטוח סיעודי לילדים

כל ילד בישראל החל מגיל 3 מבוטח בביטוח סיעודי חינם מטעם קופת החולים. בנוסף, עומדת בפני ההורים אפשרות לבטח את ילדיהם בביטוח סיעודי פרטי באמצעות רכישת פוליסת ביטוח בחברת ביטוח פרטית.

הורים המעוניינים לבצע מימוש זכויות ביטוח סיעודי יוכלו לקבל קצבה חודשית למשך 5 שנים למימון טיפולים רפואיים בילד הסיעודי.

מימוש ביטוח סיעודי עם משרד עו"ד יפית אוחנה

לעורכת הדין יפית אוחנה ניסיון של שנים והצלחות רבות בהגשת תביעות למימוש זכויות סיעוד. מדובר במשרד עורכי דין בוטיק ובו יחס אישי וישיר עם הלקוח. עורכת הדין יפית אוחנה היא בעלת המשרד ומנהלת את המשרד עם 4 עורכי דין נוספים ובקשר ישיר עם הלקוח.

לאורך כל משך התביעה תלווה אתכם עו"ד אוחנה ברגישות, סבלנות, מקצועיות ונחישות על מנת להשיג עבורכם את מלוא הזכויות המגיעות לכם. ביטוח סיעודי הוא מוצר ביטוחי שלגביו חברת הביטוח מקשה ובמרבית התיקים דוחה את הבקשות. גם לאחר שחברת הביטוח  מאשרת את התביעה – היא מצלמת את המבוטחים ושוללת קצבה. ניתן לקבל במסגרת ביטוח סיעודי עד 360,000 ₪.

אם אחד מבני משפחתכם הינו חולה סיעודי וטרם התייעצתם עם עורך דין ביטוח סיעודי למימוש זכויות, אני מזמינה אתכם ליצור עמי קשר בטלפון.