זכויות החולה הסיעודי

כל אדם שחצה את גיל הפרישה זכאי לקצבת סיעוד דרך הביטוח הלאומי או אם רכש פוליסת סיעוד דרך קופת חולים או מאחת מחברות הביטוח – יקבל פיצוי מידי חודש.

אנשים מתחת לגיל הפרישה שאיבדו את היכולת לבצע פעולות יומיומיות יקבלו שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי ומחברות הביטוח. ניתן לקבל קצבת סיעוד כתוצאה ממחלה או מתאונה.

עורך הדין המטפל בתיק יבדוק האם הלקוח מחזיק ביטוח סיעודי באופן פרטי או באמצעות קופת החולים וימצה את זכותו של המבוטח הן מול הביטוח הלאומי והן מול חברות הביטוח בצורה אופטימלית. קצבת הסיעוד תאפשר למבוטח במימון הוצאותיו הרפואיות.

חשוב לדעת: מבחן הכנסות – קצבת סיעוד מביטוח לאומי בלבד אינה ניתנה לבני זוג שהכנסתם (כולל הכנסות מביטוח לאומי) עולה על 26,708 וליחיד, 11,870 ₪. מבחן ההכנסות אינו רלוונטי עבור ביטוחים סיעודים באמצעות חברות הביטוח.

מיהו אדם סיעודי

אדם שיוגדר סיעודי, הינו אדם שסובל מבעיות רפואיות או מפגיעה המשפיעה על התפקוד היומיומי שלו או לחילופין יסבול מבעיות נפשיות / קוגניטיביות העונות על ההגדרה של אדם תשוש נפש.

יש לבדוק האם קיים קושי בהלבשה, קושי בניידות, קושי בהכנת מזון, האם אתם או מישהו מבני משפחתכם מתקשים מקימה לישיבה וההפך? מתקשים לגרוב גרביים ונעליים? מתקשים לבצע פעולות יומיומיות בבית ומחוצה לו?
יש לשאול האם אדם הקרוב אליכם סובל מקושי קוגנטיבי, קושי נפשי משמעותי, זקוק להשגחה מתמדת?

גם ילדים שנולדו עם פגיעה מולדת כמו ילדים על הספקטרום האוטיסטי – ניתן לדרוש עבורם קצבת סיעוד.
במקרים אלו ניתן לקבל קצבה חודשית קבועה ו/או עזרה שבועית על ידי עובד סיעודי.

בדיקת המבוטח – חברת הביטוח בודקת את התפקוד בששת מבחני התפקוד adl ואם אדם מתקשה לבצע 3 מתוך 6 פעולות הקבועות בפוליסת הביטוח, הלבשה, הפרשות, ניידות, מעברים, רחצה, אכילה עצמאית ומבחן נוסף הוא מבחן תשישות נפש (האנשים הסובלים מפגיעה קוגנטיבית כגון דמנציה או אלצהיימר אבל לא רק). המבחנים בביטוח לאומי הינם מבחנים נוספים כגון השגחה ומצבו הכללי של הקשיש. המוסד לביטוח לאומי בוחן את המידע על הקשיש לרבות הכנסותיו ומצבו המשפחתי.
המוסד לביטוח לאומי בודק את הקשיש באמצעות מעריך, עובד סוציאלי שטרם הבדיקה קיבל נתונים אודות הקשיש, יכולותיו הכלכליות.

הקצבה החודשית

ביטוח סיעודי דרך קופת חולים או ביטוח פרטי – אדם המחזיק גם ביטוח סיעודי דרך קופת חולים או באופן פרטי יקבל פיצוי הנע בין 3,500 לבין 6,200 ₪ מידי חודש במשך 60 חודשים.
זכויות אדם סיעודי מביטוח לאומי – אדם סיעודי לאחר גיל פרישה, גיל 62 אצל נשים ו 67 אצל גברים יכול לקבל קצבת סיעוד ככל והוא עונה על ההגדרה. קצבת הסיעוד נעה בין דרגה ברמה אחת לדרגה ברמה שש.

• דרגה ברמה 1 מעניקה 1480 ₪ מידי חודש.
•  דרגה ברמה 2 תעניק קצבה 856 ₪ קצבה 10 שעות טיפול שבועיות.
•  דרגה ברמה 3 תעניק קצבה בסך של 856 ₪ ו 17.2 שעות שבועיות.
•  דרגה ברמה 4 – ניתן לקבל קצבה עד 1,498 ש"ח + 21 שעות טיפול בשבוע.
•  דרגה ברמה 5 – ניתן לקבל קצבה בשווי תשלום של 1,926 ₪ + 26 שעות שבועיות.
•  דרגה ברמה 6 – ניתן לקבל קצבה עד 2,140 ₪ + 30 שעות בשבוע.

ניתן לבקש מבן זוג או אדם קרוב יכול להירשם באחת מחברות הסיעוד ולקבל את השכר. יש להכפיל את השעות שצווינו בשכר מינימום. בכל רמה ניתן שלב בין כסף לשירותי סיעוד.

כיצד מגישים תביעה למיצוי זכויות חולה סיעודי?

• לרוב בקשה לתביעת סיעוד מוגשת באמצעות משרד עורכי הדין למוסד לביטוח לאומי תוך השמת דגשים על עובדות המעניקות ניקוד גבוה עבור האדם הסיעודי. לחברת הביטוח מוגשת דרישה לתשלום קצבת סיעוד תוך הצגת הטענות העובדיות והמשפטיות. יצוג בועדה, מעריך על ידי הביטוח הלאומי ורופא מטעם חברת הביטוח על מנת לבדוק את מצבו של הקשיש. המוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח יעבירו את תשובתם ועורך הדין יבחן את ההחלטה ובמידת הצורך יגיש ערער.
• ניתן להמיר את השעות (חלקן) בימי ביקור במעונות יום לקשיש, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה ועוד. כלומר ניתן לקבל אחד מהשירותים הללו, יחד עם מטפלת וקבה. ניתן לוותר על הקצבה החודשית ולהמירה בשעות נוספות של טיפול בבית ובקשיש.
• מי שזכאי לקצבת סיעוד מקבל תעודת סיעוד המקנה לו הטבות כמו הנחה נוספת בארנונה מעבר לקצבת אזרח ותיק. לדוגמא אדם המחזיק דרגת סיעוד ברמה 4-6 יהיהי פטור מהמתנה.
• ניתן להגיש בקשה להחמרה במצב ככל וקיימת החמרה במצבו של הקשיש ולהעלות את הרמה שנקבעה לקשיש.

ליווי ע"י עורך דין

חברות הביטוח יעשו ככל שביכולתן כדי למנוע תשלום, גם אם האדם עונה על הקריטריונים, תטען חברת הביטוח טענות משפטיות בגינן אין לאשר את הפוליסה, לרבות ביצוע של חקירות שיבוצעו למבוטחים, ישנם לא מעט מקרים שבהם חברת הביטוח מאשרת תביעה אולם לאחר מכן מנהלות מעקב אחרי המבוטח וטוענות כי ממצאי החקירה שונים ממצאי הבדיקה הראשונים ושוללת את הקצבה. תפקידו של עורך הדין הוא לממש את זכויות המבוטח הן מול חברות הביטוח והן מול הביטוח הלאומי לשם קביעת דרגת נכות מתאימה ולטווח ארוך עבור המבוטח.