אנשים שאיבדו את היכולת לבצע פעולות יומיומיות יוכלו לקבל קצבת סיעוד. ניתן לקבל סיעוד בכל גיל, גם ילדים (ילדים שנפגעו או חלו במחלה המקשה על תפקודם) וכלה במבוגרים בגיל הפרישה. יש לבדוק האם קיים קושי בהלבשה, קושי בניידות, קושי בהכנת אוכל.

האם אתם או אנשים הקרובים אליכם מתקשים מקימה לישיבה וההפך? מתקשים לגרוב גרביים ונעליים? מתקשים לבצע פעולות יומיומיות בבית או מחוצה לו?

האם אדם הקרוב אליכם סובל מקושי קוגנטיבי, קושי נפשי משמעותי, זקוק להשגחה מתמדת? גם ילדים שנולדו עם פגיעה מולדת, לדוגמא ילדים על הרצף האוטיסטי –עלולים לקבל קצבה חודשית.

בכל המקרים הללו ניתן לקבל קצבה חודשית ו/או עזרה שבועית על ידי עובד סיעודי.

מיהם המבטחים בפוליסות הסיעוד?

ניתן לקבל פיצוי הן מחברת הביטוח (ביטוח סיעודי באמצעות קופת חולים או ביטוח פרטי) והן מהביטוח הלאומי. לאחר אישור תביעת הסיעוד ישולם פיצוי חודשי בסך של 3,500 עד 5,500 מידי חודש.

תביעת סיעוד מול הביטוח הלאומי – אדם שאיבד את יכולותיו טרם גיל הפרישה, זכאי לקבל קצבת שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי. קצבת שירותים מיוחדים מטעם הביטוח הלאומי ניתנת במספר דרגות החל מדרגה ראשונה המקנה 1,676 ₪ עד ל 7,872 ₪.

קצבת סיעוד לאחר גיל פרישה –בחוק נקבעו 6 דרגות סיעוד, החל מדרגה 1 ועד דרגה 6. ניתן לממש את התוכנית הן בקבלת תשלום קצבה חלקית והן באמצעות קבלת עזרה מקצועית (לפי שעות). מטרת העורך דין היא להגדיל את סיכויי המבוטח לאישור התביעה, אישור התביעה לצמיתות ולא לתקופה מוגבלת, וכן אישור הדרגה הגבוה ביותר המתאימה למצבו של המבוטח.

מהן הסיבות העיקריות בגין דחיית תביעת ביטוח סיעודי?

חברות הביטוח יעשו ככל שביכולתן כדי למנוע תשלום, גם אם האדם עונה על ההגדרה, תטען חברת הביטוח טענות בגינן לא ניתן לאשר את הפוליסה.

לדוגמא, האדם לא הצהיר על מצבו הבריאותי, חברת הביטוח דוחה תביעות סיעוד לרבות דחיית התביעה בגין ביצוען של חקירות סמויות שיבוצעו למבוטחים ובהתבסס עליהן תקבע חברת הביטוח כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה כפי שעלה בבדיקה בביתו.

המוסד לביטוח לאומי, כמו חברות הביטוח, עלול לדחות תביעות סיעוד ולקבוע כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה, או לאשר את התביעה למספר חודשים מוגבל או לאשר את התביעה ולזכות בדרגה נמוכה מזו הזכאי לה המבוטח.

תפקידו של עורך הדין הוא לממש את זכויות המבוטח הן מול חברות הביטוח והן מול הביטוח הלאומי לשם קביעת דרגת נכות מתאימה ולטווח ארוך.

האם ניתן לערער בגין דחיית תביעת ביטוח סיעודי?

עו"ד מקצועי יעריך את החלטת חברת הביטוח ויגיש תביעה משפטית לבית המשפט במידת הצורך. ניהול התיק באמצעות עו"ד מתחילת ההליך תפחית משמעותית את סיכויי התביעה להידחות.

משרדינו מתמחה מזה 20 שנה בייצוג מול הביטוח הלאומי ומול תביעות ביטוח בקיאות עורך הדין בתחום הביטוח מגדילה את הסיכויים לקבלת התביעה במלואה הן מול הביטוח הלאומי והן מול חברות הביטוח.

מדוע קיימים הרבה מקרים של דחיית תביעת ביטוח סיעודי?

הביטוח הסיעודי הינו מוצר ביטוח יקר עבור חברות הביטוח. אישור התביעה עד למיצוי פוליסת ביטוח תזכה את המבוטח בפיצוי מעל 300,000 ₪, כך שחברות הביטוח עושות ככל שביכולתן כדי למנוע את אישור התביעה.

מדוע מומלץ להסתייע בעורך דין בעניין דחיית תביעת ביטוח סיעודי?

רצוי ואף מומלץ להסתייע בשירותיו של עורך דין ביטוח סיעודי כבר בעת תהליך הגשת התביעה. תפקידו לאשר את התביעה ולהפחית ממנה את הסיכויים לדחיית תביעת ביטוח סיעודי. כמו כן, הנ"ל יסייע בהכנת התיק עבור הוועדה באמצעות הצגת הטענות המשפטיות והעובדתיות במלואן ואף ישתתף בבדיקה בבית הלקוח.