הגשת תביעות סיעוד

אנשים רבים מבוטחים באמצעות ביטוח סיעודי. הן באמצעות פוליסות של חברות הביטוח והן באמצעות פוליסות פרטיות. ככל וימצא שהאדם עונה על ההגדרה כאדם סיעודי, תשלם לו חברת הביטוח בין 3,500 ש"ח ל–5,500 ש"ח מדי חודש. ניתן למצות את הפוליסה במשך 60 חודשים בלבד.
ישנם אנשים הסבורים כי יש להמתין עד שמצבו הרפואי של האדם יהיה קשה יותר, דבר שאינו מומלץ, שכן חברות הביטוח בדקו וקבעו כי תחולת החיים של אדם שעונה להגדרה של סיעודי היא 5 שנים בממוצע, ועל כן נכון יהיה לפנות לחברת הביטוח בזמן.

תביעות במסגרת ביטוח סיעודי – הן הקשות ביותר. חברות הביטוח עושות כל שביכולתן להימנע מתשלום עבור פוליסת סיעוד, שכן מדובר בתשלום גבוה מדי חודש, ובכמעט ממוצע של 300,000 ש"ח לפוליסה.

על כן, במקרה של פניה לביטוח הסיעודי וביום הפקודה, מוציאים את עצמם מבוטחים תחת סירוב לפוליסה. ישנן סיבות רבות לדחייה, ביניהן כי מבוטח אינו עונה ל- 3 מבחנים מתוך 6 מבחנים. לדוגמא על פי הפסיקה אדם שהמתהלך על הליכון – אינו עונה למבחן הניידות – ואינו עונה לקושי בניידות. ניתן לומר שבהתאם לסטטיסטיקות של מדד שירות חברות הביטוח, קיימות לא מעט תביעות סיעוד שנדחות.

מהן תביעות סיעוד?

תביעות סיעוד אלו הן תביעות המוגשות כנגד חברות ביטוח ו/או מכוח פוליסת ביטוח סיעוד, ומאפשרת לתובע לקבל פיצויים כספיים במקרה בו הפך לחולה סיעודי. על מנת להגיש תביעת סיעוד יש תחילה להיות מבוטח בחברת ביטוח במסגרת סיעודי, וכן לעבור מבחן תלות מטעמה של חברת הביטוח.

מי נחשב לאדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות באופן עצמאי ללא סיוע – קימה ושכיבה, רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, לבישה ופשיטת בגדים, שליטה בסוגרים. אחד האמצעים לבדיקת זכאות לגמלת סיעוד ומתייחס ליכולת התפקודית הינו מבחן ADL (מבחן התלות) שאותו יבצע איש מקצוע (לרוב אח או פיזיותרפיסט) מטעם חברת הביטוח.

• קימה ושכיבה – אדם שאינו מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לקימה באופן עצמאי.
• רחצה – אדם שאינו מסוגל לדאוג לרחצתו באופן עצמאי, אלא בעזרתו של אדם אחר.
• ניידות – אדם שאינו יכול להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי.
• אכילה ושתיה – אדם אשר אינו מסוגל, באופן עצמאי, לאכול ולשתות. למען הסר ספק – מי שאינו מסוגל להכין לעצמו אוכל אך כן מסוגל לאכול לבד, נחשב לעצמאי בקריטריון זה.
• לבישה ופשיטת בגדים – מי שאינו מסוגל לפשוט וללבוש את בגדיו ללא עזרת אדם אחר.
• שליטה בסוגרים – אדם אשר אינו שולט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעים שונים כדוגמת חיתולים או קטטר.

חשוב לדעת – מצב של אי שליטה בסוגרים נחשב לחמור, ולעיתים די בו וביכולת אחת נוספת שנפגמת כדי להכיר באדם כסיעודי. על מנת להיות זכאים לקבלת קצבת סיעוד, על המבוטח לעמוד לפחות ב-50% מהפעולות לעיל.

פוליסת סיעוד

ביטוח סיעודי, בין אם הוא נעשה באופן פרטי אצל אחת מחברות הביטוח ובין אם דרך קופת החולים, מעניק פיצויים כספיים לאדם שהופך לסיעודי על מנת להקל עליו בביצוע פעולות יום-יומיות – לרכישת עזרים ואף להעסקה של מטפל/ת.

לצערנו, רבים מהמבוטחים בביטוח סיעודי מגלים בזמן אמת, כשהם מבקשים לתבוע את חברת הביטוח, כי היא מערימה עליהם קשיים רבים, ומנסה בכל דרך להימנע מתשלום הפיצויים. עבור חולים סיעודיים אשר ממילא מתקשים לתפקד, מדובר בעונש כפול.

מה עושים במידה ואין פוליסת ביטוח סיעודית?

אם הפכתם לחולים סיעודיים אך לא ביטחתם עצמכם בפוליסת סיעוד – יש עוד מה לעשות. תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי יכול להגיש אדם שאינו מבוטח באחת מחברות הביטוח / קופת חולים, ובלבד ששילם דמי ביטוח לאומי כחוק מדי חודש, החל מהגיעו לגיל 18. במסגרת התביעה, ניתן לקבל גמלת סיעוד חודשית או סל שירותים מיוחדים.

תביעת סיעוד מול חברת הראל

האם ניתן להגיש תביעות סיעוד בגין תשישות נפש?

אדם אשר יכול לבצע את הפעולות היומיומיות הכתובות מעלה באופן עצמאי, יכול להיחשב כסיעודי במידה והוא מאובחן כ"תשוש נפש", כלומר – מצבו המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר להשאירו לבד היות והוא אינו יכול לקבל החלטות לבד, וכושר השיפוט שלו לוקה בחסר. למשל – אדם הלוקה באלצהיימר שיכול לבצע את מטלות היום-יום באופן עצמאי אך עלול להימצא במצב של סכנת חיים בגלל שאינו יודע להתמצא במרחב.

כפל ביטוחים

אזרחי ישראל המשלמים לאורך חייהם ביטוח לאומי, זכאים לסיוע במידה ויקלעו למצב סיעודי. ביטוח הסיעודי מעניק שעות סיוע או המרה לקצבת סיעוד בתשלום. אנשים אשר רכשו ביטוח סיעודי פרטי זכאים לקבל תגמול גם בגינו ולמעשה לקבל כפל ביטוחים, זאת בהנחה והוכרו כסיעודיים.

תביעות סיעוד – מה נדרש ומהו התהליך?

היות ותביעות סיעוד מבוססות על מצב רפואי ו/או מנטלי, יש לשמור את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה ולמצבכם, כדוגמת חוות דעת רפואית מפסיכו-גריאטר או נוירולוג.
כמו כן, חשוב לתעד הפניות לטיפולים רפואיים, מרשמים לתרופות וסיכומי אשפוז, במידה והיו. חשוב לדעת, כי חלק גדול מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח ו/או המוסד לביטוח לאומי נדחות כשהמבוטח אינו מיוצג על ידי עורך דין המומחה בתביעות סיעוד, ולכן על מנת להצליח בתביעת סיעוד ולקבל את מירב הפיצויים המגיעים לכם, ישנה חשיבות גבוהה לייצוג על ידי עורך דין לתביעות סיעוד, אשר מכיר היטב את זכויותיכם, את חוקי הביטוח ואת רזי הפוליסה.

מה נדרש להגשת תביעות סיעוד?

• עליכם להיערך בהתאם ומראש עבור הגשת התביעה ועבור השלבים הראשונים במימוש זכויותיכם.
• הקפידו להצטייד ברישום הפרוטוקול הרפואי שלכם.
• איספו את כלל המסמכים הרלבנטיים.
• בדיקת הכשרות המשפטית.
• וודאו כי הנכם מבינים את הזכויות הביטוחיות שלכם.

שימו לב – במידה ואדם סיעודי נפטר, ניתן להגיש תביעות סיעוד לחברות הביטוח עבור תגמולי הביטוח להם היה זכאי המבוטח ב-3 השנים האחרונות.

הרפורמה בביטוח סיעוד

שימו לב, הרפורמה הינה במסגרת סיעוד ביטוח לאומי ולא ביטוחים. הרפורמה בסיעוד נכנסה לתוקפה בנובמבר 2018 ואדם הזכאי לקצבת סיעוד, יכול לקבל את הקצבה בכסף (בכל הרמות) בשילוב של שעות טיפול. הרפורמה הייתה ביוזמתו של מנכ"ל לשעבר של הביטוח הלאומי, מר שפיגל מאיר.

מאז הרפורמה עלו מספר הזכאים לקצבת סיעוד. חשוב לזכור שלא רק אנשים סיעודיים זכאים לקבל קצבת סיעוד, אלא אף אנשים לאחר גיל 67 אצל גברים וגיל 62 אצל נשים שמצבם הבריאותי והכלכלי אינו טוב. המוסד לביטוח לאומי בודק נתונים אודות הקשיש, עם מי מתגורר הקשיש, האם חי בגפו? מצבו הכלכלי ובעיקר מצבו הבריאותי, וכן את הכנסותיו.
אנשים בדרך כלל בגיל זה סובלים ממחלות. וכאמור הקשיש לא חייב להיות אדם סיעודי כדי לקבל קצבה חודשית, ויש לבחון את בעיותיו הבריאותיות, מצבו הכלכלי, ומצבו האישי.

יודגש כי קשיש ובן זוגו שהכנסותיהם החודשיות עולות על 25,000 ש"ח בחודש (כולל קצבאות ביטוח לאומי) יקבלו מחצית מהשעות שאושרה עבורם בביטוח לאומי בשל הכנסות גבוהות. רף הכנסות ליחיד – 11,241 ש"ח.

מהן הסיבות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי על ידי חברות ביטוח?

יש להעמיד למבחן אובייקטיבי מבוטח שלא עונה לקריטריונים שהוגדרו ברמת המצב הסיעודי.
קיימים חריגים קבועים בפוליסה בהתאם לתנאי הפוליסה, כמו למשל מום מולד, תאונות עבודה ועוד.
מתקיימות מעת לעת חקירות סמויות, בהן חוקרים פרטיים בודקים ובוחנים את מצב המבוטח ואת אמיתות הדברים בעניין עמידה בתנאי הפוליסה למטרת קבלת קצבת הסיעוד.

הגשתי תביעת סיעוד אבל התביעה נדחתה, מה אפשר לעשות?

במידה והתביעה נדחתה ע"י חברת הביטוח, שימו לב שעליכם לקבל מכתב דחייה מנומק מחברת הביטוח, כולל את הנימוקים לדחייה. מכתב זה יאפשר לכם (ובמידה ותסתייעו בשירותיו של עו"ד המתמחה בתחום) להבין האם ישנה כדאיות להגשת התביעה המשפטית. מדוע זה חשוב? חברת הביטוח יכולה לציין בבית המשפט רק את הנימוקים שציינה במכתב ואין באפשרותה להוסיף דברים שלא נומקו במכתב הדחייה.

הצלחתי בתביעה! מתי אקבל את כספי הפיצויים?

הגשת תביעות סיעוד מיד עם הפיכת המבוטח לחולה סיעודי היא הכרחית על מנת להצליח בתביעה ולקבל את כספי הפיצויים בהקדם האפשרי. ככלל, בכל פוליסת ביטוח מצוינת "תקופת המתנה", שמגדירה את פרק הזמן בו חברת הביטוח תחל בתשלומי הפיצויים מרגע ההכרה במבוטח כסיעודי.

תביעת ביטוח סיעודי עם משרד עורכי דין יפית אוחנה

למשרדנו ניסיון עשיר בתביעות סיעוד מול הביטוח הלאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות. אנו נדאג להכין עבורכם תיק ביטוח יסודי ומקצועי על מנת להגדיל את הסיכוי להצלחת התביעה. צוות המשרד עובד בשיתוף פעולה מול רופאים וגורמי מקצוע רלווטיים להכנת תיק הביטוח וכן הכנה המבוטח לקראת הבדיקות והוועדות.