תביעה לנכות מעבודה

תביעה לנכות מעבודה מיועדת עבור מי שחלה במחלת מקצוע ו/או נפגע בתאונת עבודה במהלך עבודתו. במסגרת הגשת התביעה מוזמנים הנפגעים לוועדה רפואית בביטוח לאומי. במסגרת הוועדה יקבע האם המוסד לביטוח לאומי יכיר בו כנפגע עבודה ותקבע לו דרגת נכות.

מי רשאי להגיש את תביעה לנכות מעבודה?

כל עובד עצמאי או שכיר רשאי להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

למי מגישים את התביעה? אילו מסמכים צריך?

תביעה לנכות מעבודה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי תוך שנה מיום האירוע. ראשית תוגש תביעה להכרה בנפגע עבודה ולאחר מכן תוגש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. יש לצרף טופס בל 250 (אישור המעסיק על הפגיעה בעבודה) – ניתן להגיש את התביעה גם אם המעסיק לא מעביר בל 250. כמו כן, יש לצרף מסמכים רפואיים, אישורי מחלה (תעודה רפואית ראשונה ונוספת לנפגעי עבודה) ותצהירי עדים בדבר הפגיעה.

על כן, חשוב לשמור על המסמכים הרפואיים ולתעד את הפגיעה. המוסד לביטוח לאומי לא מאשר כל פגיעה בעבודה ויש לשכנע את המוסד כי התאונה התרחשה. ככל וקיים ספק בקיומה של תאונת העבודה, ידחה פקיד התביעות את התביעה, והתובע יאלץ לנהל את התביעה באמצעות בית הדין לעבודה ויגיש תביעה להכרה כפגיעה בעבודה.

לאחר הגשת התביעה, יבדוק המוסד לביטוח לאומי את התביעה. ככל וקיים ספק, יזמן את התובע לחקירה בביטוח לאומי על ידי חוקר המוסד שיתשאל את התובע בדבר קרות האירוע. החקירה תיערך ללא נוכחות של עורך דין.

מה קורה לאחר הגשת התביעה?

ככל והתביעה תאושר ישולמו למבוטח עד 90 ימי מחלה (75% מהשכר הקובע ערב הפגיעה). לאחר מכן יזומן התובע לוועדה רפואית ובדרך כלל תקבע ועדה ראשונה נכויות זמניות. ככל והתובע לא המשיך לעבוד, ניתן להגיש תביעה על פי תקנה 18, תביעה לנכה נזקק. התביעה תיבדק וניתן לאשר לתובע 4 חודשים של 75% משכר עבודתו. נכויות זמניות יקבעו עד תום שנה מיום האירוע. לאחר תום תקופת הנכויות הזמניות יזומן התובע לוועדה נוספת שתקבע את נכותו הצמיתה (נכות צמיתה מתגבשת תוך שנה מיום האירוע).

ככל שתקבע הועדה אחוזי נכות מעבודה בין 9%-19% נכות, יקבל התובע מענק חד פעמי של עשרות אלפי שקלים (שכר רבע שנתי של התובע במכפלת 75% מהשכר, במכפלת 43 חודשים במכפלת אחוזי הנכות שנקבעו לתובע). אם הועדה תקבע אחוזי נכות מעבודה מעל 20%, יקבל התובע קצבת נכות מעבודה למהלך כל חייו. הקצבה תשולם גם אם התובע חזר למקום העבודה או הכפיל ושילש את שכרו. ככל והפגיעה גרמה לפגיעה תפקודית ולהשפעה על יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוקו טרם האירוע, ניתן להפעיל את תקנה 15 ולדרוש להגדיל את אחוזי הנכות.

הליך הוועדה הרפואית

הבדיקה נעשית על ידי ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי. הועדה תורכב מרופאים שההתמחות שלהם היא בסוג הפגיעה של המבוטח (אורתופד, נוירולוג, פסיכיאטר). רופאי הועדה עוברים על התיק זמן קצר לפני שהתובע נכנס לוועדה הרפואית ועל כן חשוב במהלך הועדה להציג בפניהם את המסמכים הרפואיים החשובים לרבות בדיקות הדמיה או ביקורים רפואיים חשובים המצביעים על סעיף הליקוי שאליו מכוון התובע.

עוד יצוין כי רופא הועדה דן בתיק לאחר שרופא המוסד לביטוח לאומי עבר על התיק (רופא המוסד אינו יושב בוועדה הרפואית) וחיווה את דעתו באשר לתיק ורשם את ההנחיות לרופא בוועדה. הנחיות אלו אינן עומדות בדרך כלל מול המבוטח או בא כוחו, אלא אם כן מבקשים מידע זה מראש מטעם המוסד לביטוח לאומי.

בתביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, תקבע הועדה את סעיפי הליקוי על פי ספר התקנות של הביטוח הלאומי, רשימה של ליקויים רפואיים ואחוזי נכות שנקבעים לכל פגיעה. לוועדה הרפואית יש שיקול דעת באשר לבחירת סעיפי הליקוי. לדוגמה, כאשר קיימת מגבלה אורתופדית בגב, מגבלה קלה בגב, יכולה הועדה לקבוע 5% נכות ולא 10% – קביעה שלא תזכה את המבוטח בתשלום מענק או כל סכום מהביטוח הלאומי.

מייצג שמקבל את התיק לטיפולו, ינהל את התיק מול המוסד כבר בשלב ההכרה, כדי שכל פגימותיו של התובע יכללו תחת סעיפי ההכרה, שכן המוסד לביטוח לאומי מחריג פעמים רבות פגימות שונות בטענות שונות. לאחר מכן מייצג ילווה את התיק ויבחר האם להגיש תביעה לתקנה 18 בהתאם למצבו של המבוטח.

לקראת הועדה הרפואית, יכין המייצג את המסמכים הרפואיים החשובים וימליץ לתובע לפנות לגורמים מסוימים (לדוגמה, פגיעה בגב שגורמת לפגיעה נוירולוגית, עצבית על הרגל). על כן, ימליץ עורך הדין לפנות לבדיקת EMG על מנת לקבע את הפגיעה הנוירולוגית הנלווית לפגיעה האורתופדית. במהלך הועדה יטען המייצג את טענותיו, יציג את המקרה ויעמוד על סעיף הליקוי הרלוונטי בעניינו של המבוטח, עורך הדין אף יכין את התובע לבדיקה שיעבור בוועדה הרפואית.

מה קורה לאחר קבלת תוצאות הוועדה הרפואית

יעריך עורך הדין את החלטת הועדה, ובמידת הצורך יגיש ערער לוועדה רפואית לערערים. ועדה רפואית לערערים מורכבת מ-3 פוסקים, רופאים מטעם משרד הרווחה, ולא רופאי המוסד היושבים בדרג ראשון ומקבלים את שכרם מהביטוח הלאומי, אשר יעריכו את קביעת דרג ראשון. חשוב לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח לאומי אשר ילווה את התיק מתחילתו ועד סופו במטרה למקסם את זכויותיו של הנפגע מול הביטוח הלאומי.

בדרך כלל בתיקים מסוג זה, עורך הדין לא ינהל את התביעה רק מול הביטוח הלאומי, אלא יפנה עורך הדין בתביעת נזיקין כלפי גורם מעוול (תביעה אזרחית נפרדת לביטוח הלאומי) במידה וגורם התרשל בעת הפגיעה. כמו כן, יפנה המייצג לביטוחים פרטיים העלולים לזכות את הנפגע בפיצוי. לקרן הפנסיה, ככל והתובע לא עובד מעל 3 חודשים, כלומר עורך הדין ינהל את התביעה בכל המישורים הרלוונטיים ומול הגורמים הרלוונטיים כדי לסייע בידו של התובע לקבל את הזכויות המגיעות לו מכל גורם רלוונטי ולא רק מול המוסד לביטוח לאומי.