תביעות ביטוח על סוגי פגיעה שונים בעבודה

וועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי בנכות מעבודה

"כלל" תשלם למבוטחת תגמולים למרות הצהרת בריאות חסרה. תאונת דרכים פגעה בכשירות המבוטחת להמשיך בתפקידה כמשווקת תרופות והיא נאלצה לעזוב. "כלל" טענה שהאישה מסוגלת לחזור לעבודתה וביקשה לשלול מהמבוטחת את התגמולים בטענה שהסתירה במרמה פרטים רפואיים. בית המשפט דחה את גרסתה. לפני כשש שנים נקלעה האישה לתאונת דרכים וביטוח לאומי קבע לה 15% נכות קבועה בשל פגיעה בעמוד השדרה. בתחילה, האישה אמנם חזרה בשלב מסוים לעבודתה כתועמלנית תרופות אך זמן קצר לאחר מכן עזבה, מכיוון שלטענתה, מגבלותיה הרפואיות לא אפשרו לה להמשיך לעבוד.

באפשרות כל מבוטח לבצע התנהלות עצמאית מול ביטוח לאומי, אך יחד עם זאת, מומלץ להסתייע בליווי עורך דין מומחה לביטוח לאומי, על מנת שיוכל לסייע עד תום ההליכים למיצוי זכויות המבוטח.

חברת הביטוח דחתה את הבקשה לאובדן כושר עבודה:

בשלב הזה היא פנתה לחברת הביטוח "כלל" בתביעה לתגמולי ביטוח, בהתאם לפוליסת אבדן כושר העבודה שלה, אך "כלל" סירבה לבקשתה.

חברת הביטוח טענה כי המבוטחת הסתירה ממנה שסבלה מבעיות רפואיות שונות ובהן בעיות אורטופדיות, כולסטרול יתר וגידול שפיר במוח.בהמשך, הגיעו הצדדים להסדר פשרה, לפיו "כלל" תשלם למבוטחת פיצויים על פי הפוליסה הקודמת שלה. מדובר בהפחתה משמעותית בתגמולים, שכן בעוד שהפוליסה המאוחרת מזכה אותה ב-75% עד תקרת שכר של 11,733 שקל, הפוליסה הקודמת גוזרת את הפיצויים מתקרת שכר של 2,500 שקל בלבד.

מספר חודשים אחרי החתימה על הפשרה, פנתה האישה לבית משפט השלום בתל אביב, בבקשה שיבטל את הסדר הפשרה ויורה ל"כלל" להמשיך ולשלם לה את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה האחרונה. לטענתה, היא חתמה על הסדר הפשרה תחת לחץ של "כלל", שניצלה את מצוקתה ומבלי שהייתה מודעת לתוצאות מעשיה.

החלטת בית המשפט:

בית המשפט לא סבר כי המבוטחת הסתירה את מצבה הרפואי בכוונה ואף התרשם כי היא אכן אינה כשירה לחזור לעבודתה, הדורשת מאמץ פיזי הכרוך בעמידה ממושכת והרמת מכשור רפואי.עם זאת, נקבע כי המבוטחת קיבלה ייעוץ משפטי לפני החתימה על הסכם הפשרה והייתה מודעת לכל פרטיו, כך שלכל היותר מדובר ב"טעות בכדאיות בעסקה" – שאינה מזכה בסעד.

המבוטחת ו"כלל" לא הסכימו עם הקביעות האמורות והגישו בשנת 2015 ערעורים הדדיים לבית המשפט המחוזי בתל אביב.המבוטחת עמדה על כך שיש לבטל את הסכם הפשרה משהוכח כי לא רימתה את חברת הביטוח ואילו "כלל" התעקשה שהמבוטחת הסתירה את מצבה הרפואי ומחתה על ההחלטה כי המבוטחת אינה כשירה לחזור לעבודה.

לעודד את חברות הביטוח להתפשר:

השופטת יהודית שבח אישרה את פסק דינו של בית משפט השלום וקבעה כי "כלל" לא הוכיחה שהאישה ניסתה לרמות אותה.השופטת הוסיפה ודחתה את טענת חברת הביטוח לפיה הייתה נמנעת מלבטח את האישה לו הייתה מודעת למצבה הרפואי המלא ובפרט על כך שהתגלה גידול במוחה. לפי השופטת, מקרה של גידול שפיר אינו מצדיק שלילת פוליסה ולכל היותר היה על המבטחת לדרוש פטור מאחריות בנוגע לגידול.

בסופו של דבר קבע בית המשפט כי "כלל" תשלם למבוטחת פיצויים על פי הפוליסה המאוחרת המזכה אותה בתגמולים של 75% עד שכר של 11,733 ₪.