הכנה לוועדה רפואית בביטוח לאומי

ועדה רפואית הינה ועדה המתכנסת במטרה לקבוע את אחוזי הנכות של החולה. במסגרת נכות כללית, על המבוטח לצבור נכויות כך שסך נכויותיו הרפואיות יגיעו לרף של 60% או 40% כאשר אחד הליקויים עומד עם 25%.

לאחר שתקבע נכות רפואית ורופא הועדה קבע כי המבוטח יכול להשתכר בצורה חלקית או מלאה – יזומן המבוטח לוועדה נוספת על ידי פקיד השיקום. פקיד השיקום יראיין את המבוטח בפגישה נוספת ויקבע את נכותו התפקודית, כלומר אובדן כושר העבודה של המבוטח, בהסתמך על אלו, נגזר התגמול המגיע לחולה.

נכות מעבודה – זכאי שיגיע לנכות של 9% – 19% נכות יתוגמל במענק חד פעמי, אולם אם יגיע למעל 20% יקבל קצבת נכות מעבודה למשך כל חייו (מדובר בסכום מצטבר גבוה), אשר ישולם למבוטח גם אם חזר לעבודה ואף שילש את שכרו. ככל ותקבע נכות הנמוכה מ–9% נכות – לא יתקבל תשלום על ידי הביטוח הלאומי. לאחר שכל הבדיקות בוצעו, יקבל החולה הודעה בדואר בעניין ההחלטה לגבי התביעה, אליה יתלווה גם פרוטוקל הוועדה הרפואית. במידה ונמצאתם זכאים לקצבה, תעודכנו על כך בדואר כפי שצויין לעיל.

רופאי הועדה עלולים להישען על טענות אשר יפחיתו את אחוזי הנכות של הלקוח, למשל, קיזוז מצב רפואי קודם, תוצאות בדיקה שונות מאלו שבוצעו בעבר על ידי המבוטח, ניתוק קשר סיבתי בין נכויות מוסבות (הקושורת בפציעה, אולם לא הוכרו על ידי הביטוח הלאומי) ועוד.

יש המשווים את הועדה הרפואית לדיון משפטי – הכנה לוועדה רפואית בביטוח לאומי הינה קריטית למיצוי הזכויות של המבוטח וזאת מעבר להכנה של התיק. תפקידיו של עורך הדין הן לבדוק כי רופאים מקוצעיים ישבו בועדה בזיקה לפגימה ממנה סובל המבוטח, לדוגמא מבוטח עם בעיה אורלוגית – עורך הדין יעמוד על כך כי המבוטח ייבדק על ידי אורולוג בועדה שתחום המומחיות שלו היא אורולוגיה ולא רופא פנימאי.

יודגש עוד כי לאחר הועדות הרפואיות – התיק של המבוטח מועבר לבדיקת רופא המוסד אשר מבקר את החלטות רופאי הועדה, ובמידת הצורך המוסד לביטוח לאומי מגיש ערער כנגד.

עורכי דין, להבדיל מהחברות המסחריות, מגיעים לוועדות הרפואיות ומלווים את הלקוח מתחילת ההליך ועד סופו. משרד עורכי דין יפית אוחנה הינו משרד בוטיק המתמחה מזה 20 שנה בייצוג בוועדות של הביטוח הלאומי, הניסיון הרב שצברנו יחד עם המומחיות משפרים את סיכויו של הלקוח אל מול רופא המוסד לביטוח לאומי ורופאי הועדות מטעם הביטוח הלאומי.

מה צריך להביא לוועדה?

הכנה לוועדה רפואית בביטוח לאומי וגיבוש תוכנית אסטרטגית בתיק הינה חשובה, הן בשלב הכנת התיק לועדה הרפואית, וזאת במטרה לשפר את סיכויי הלקוח לעבור את אחוזי הסף שנקבעו בחוק.

• מסמכים בעניין הליקויים / הנזק הקיים
• בדיקה של רופא בעל ניסיון מתאים בהכנת תיקים עבור צרכי ועדה רפואית ומתן הערכה רפואית מתאימה
• תיאור מתומצת של הפגיעה ו/או המחלה
• תיק מסמכים המכיל בצורה מסודרת את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. כמו למשל צילומים, חוות דעת של מומחים, סיכומי מחלה ועוד
• תעודת זהות

עורך הדין המגיע לועדה רפואית מייצג את המבוטח ומציג את הטענות העובדתיות של התיק ואת הטענות המשפטיות, לרבות התאמה לסעיפי החוק. עורך הדין רשאי אף להשתמש בכלים נוספים שאינם מוכרים למבוטחים, כמו הפעלת תקנה 15 ותקנה 18 במידה והמבוטח אינו עובד במטרה למקסם את הזכויות של המבוטח. ניתן להגיע לוועדה הרפואית עם מתורגמן.

שימו לב, רצוי ואף מומלץ להכין עותק של כלל המסמכים, במידה ותחליט הוועדה הרפואית להשאיר אצלה את המקור.

מי מרכיב את הועדה הרפואית?

במרבית המקרים, מדובר ברופא אחד מטעם המוסד לביטוח לאומי, רופאים מדרג שני הינם רופאים שיועדו לתפקיד על ידי משרד הרווחה. המבוטח יזומן למספר ועדות על פי מגון הבעיות הרפואיות שלו.

האם ניתן לשנות את מועד הוועדה הרפואית?

התשובה היא כן. במידה ולא ניתן להגיע במועד שנקבע עבור הוועדה הרפואית, יש להודיע לביטוח הלאומי מראש ובכתב. יש להודיע מוקדם ככל שניתן כדי להימנע מדרישה לתשלום קנס על ידי הביטוח הלאומי.

מבקשים לערער על החלטת הועדה הרפואית?

ניתן להגיש ערר בתוך 60 ימים על החלטת הוועדה הרפואית, בדרג ערער מומלץ להתלוות עם מסמך הערכת נכות על ידי רופא מוסמך מטעם המבוטח. משרדינו מסתייע במגוון רחב של מומחים הכותבים הערכות נכות וזאת במטרה לקבוע קביעה רפואית שונה מזו שהתקבלה בדרג ראשון, ככל והערער נסוב בשאלה משפטית, עורך הדין יפעל בערער ויעמוד על זכויותיו של המבוטח.

מבקשים לערער על החלטת וועדת הערערים?

ניתן להגיש ערעור על החלטת וועדת ערער עד 60 ימים, וזאת תוגש לבית הדין האזורי לעבודה. הערער יוגש בשאלה של חוק בלבד, במקרים בהם ועדת הערער לא נתנה התייחסות עניינית לערער, לא נימקה את החלטה, לא ישבו רופאים מתאימים בועדה וכו'.

האם ניתן להגיש בקשה לעיון מחדש למקבל קצבת נכות?

ככל וחלה החמרה במצבו של נכה – ניתן לבקש בדיקה מחדש. יש לעשות זאת בזהירות יתרה מאחר וככל ותקבע למבוטח נכות רפואית נמוכה יותר עלולה להישלל קצבתו. עורך הדין יעריך את הסיכונים מול הסיכויים בתיק. גם הביטוח הלאומי יכול ליזום בדיקה זו.

באיזה גיל ניתן להגיש בקשה מחדש?

החל מגיל 18 ועד ל-12 חודשים לאחר גיל הפרישה ניתן להגיש בקשה מחדש.

האם חשוב להיעזר בעורך דין כהכנה לוועדה רפואית בביטוח לאומי?

חשוב מאוד להגיע עם עורך דין לוועדות הרפואיות. זמנו של עורך הדין קצר בזמן הועדה ובזמן זה עליו לשטוח בפני הועדה את הבעיה הרפואית, את סעיפי הליקוי המבוקשים ואת הטענות המשפטיות בתיק.

עורך דין כאמור מתלווה לוועדה, אולם גם מכין את התיק בפני ועדה, ממליץ למבוטח לפנות לרופאים כאלו ואחרים כדי לסייע בתביעתו. ניתן להגיע לוועדות רפואיות עם הערכות נכות שניתנו על ידי מומחים רפואים מטעם המבוטח כדי לחזק את טענותיו של המבוטח אל מול הועדה.