תביעת אובדן כושר עבודה
– ביטוח לאומי ופוליסת ביטוח

אובדן כושר עבודה הוא מצב בו נבצר מאדם לעבוד ולהתפרנס כבעבר – בין אם באופן מוחלט ובין אם באופן חלקי. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, מבטיחה פיצוי כספי חודשי למי שאיבד את כושר עבודתו בעקבות אירוע של פציעה – החל משבר ברגל ועד לתאונת דרכים קשה. על אף העובדה שהמבוטחים משלמים מדי חודש את הפרמיה לחברת הביטוח, תביעת אובדן כושר עבודה נחשבת למורכבת ובלא מעט מקרים חברת הביטוח דוחה אותה. כיצד ניתן להתמודד?

תביעת אובדן כושר עבודה מול הביטוח לאומי

אנו חיים את חיינו בשגרה, מתכננים תוכניות לעתיד, ובעיקר – מעבירים את רוב שעות היום שלנו בעבודה. לעיתים, עלולים לפקוד אותנו אירועים שונים  – כדוגמת תאונה או מחלה – שלא יאפשרו לנו לשוב ולעבוד, ובכלל לתפקד כבעבר. אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו אדם איבד את יכולתו להתפרנס, באופן חלקי או מלא, לזמן מוגבל או לצמיתות. כמו כן, אדם יכול לאבד את היכולת שלו לעבוד במקצוע בו עסק לפני הפציעה או המחלה, ולחלופין – לאבד כליל את היכולת לעבוד בכל עבודה שהיא. בדיוק על מנת שנוכל להתמודד עם מקרים אלה, בהם אדם מאבד את פרנסתו, נועד ביטוח אובדן כושר עבודה.

מי זכאי להגיש תביעת אובדן כושר עבודה מול הביטוח הלאומי – מהם הקריטריונים?

אדם שאיבד את יכולתו לעבוד יכול להגיש תביעה לביטוח לאומי. על מנת לקבל הכרה יש להוכיח כי הבעיות הרפואיות מהם סובל המבוטח עוברות את הסף הרפואי (40% נכות כאשר אחד הליקויים הוא 25% כלומר קיימת בעיה עיקרית אחת או 60%). לאחר מכן יזומן המבוטח לפגישה עם פקידת השיקום שתחליט יחד עם רופא הועדה האם המבוטח איבד את יכולותיו לעבוד כתוצאה מפגיעתו. כלומר לא כל אדם שעבר את הסף הרפואי יוכר כנכה, אלא עליו להוכיח כי בעקבות בעיותיו הרפואיות – איבד את כושרו לעבוד. רופא הועדה ופקידת השיקום יקבלו החלטה האם אדם איבד את כושרו לעבוד. המוסד לביטוח לאומי יקבע האם קיימת זכאות לנכות ואם כן האם הנכות מלאה או נכות חלקית.

מהן דרגות קצבת אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי

לאחר שהמבוטח נבדק בוועדה – פקיד התביעות בהתייעצות עם הועדה הרפואית וועדה שיקומית יחליט האם אדם איבד את יכולתו לעבוד. ניתן לקבל נכות מלאה או חלקית.
דרגת אי הכושר נעות בין 60%, 65%, 74% ו – 100%.
60% – 74% – מקנות נכות חלקית.
100% – נכות מעל 75% מקנה נכות מלאה.

יודגש כי ההחלטה בדבר אי כושר משפיעה על גובה הקצבה שיקבל מבוטח והן על קבלת ההטבות שיקבל המבוטח.
לדוגמא – לא ניתן לקבל הנחות במיסים לאדם עם נכות עד 74%.
קביעת דרגת הנכות היא מכרעת ומשפיעה כאמור על גובה הקצבה ועל כן יש לנהל את התיק עבור שתי מטרות המטרה הראשונה היא בקביעת זכאות לנכות והמטרה השנייה קביעת דרגת נכות מתאימה המשקפת את יכולותיו של המבוטח לעבוד בצורה חלקית או מלאה.

איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה מול ביטוח לאומי

תביעת אובדן כושר עבודה לביטוח לאומי מוגשת על ידי הגשת בקשה לביטוח לאומי לנכות כללית, יש החושבים כי הגשת הטפסים לביטוח לאומי תוביל להחלטה משקפת ולא כך הדברים. הגשת התביעה צריכה להיות מוגשת לאחר שגורם מקצועי עובר על כל פגימותיו של התובע, הוא בוחן האם מכלול בעיותיו של התובע עוברות את הרף שנקבע בחוק (60% או 40% נכות רפואית). עורך הדין המטפל בתיק בוחן את עניינו הרפואיים של המבוטח, מתייעץ עם מומחים מטעמו ככל ויש צורך, לעיתים מבקש מהמבוטח מסמכים נוספים והתייחסות ספציפית של גורמי מקצוע כדי שיקבעו נכות המספיקה בביטוח לאומי.

לאחר מכן, תוגש התביעה, המוסד לביטוח לאומי מקבל את התביעה ומזמן לוועדה רפואית. הועדה הרפואית תקבע את הנכות של המבוטח. יש לדרוש לעמוד בפני כל רופאים מתאימים על פי פגימותיו הרפואיות של המבוטח.

ועדת אובדן כושר עבודה – לאחר הועדה הרפואית תזומן לוועדה של פקידת שיקום ולהציג טענות נכונות מדוע אדם איבד את יכולותיו לעבוד. לדוגמא אדם הסובל מבעיות אורתופדיות רחבות יטען כי אינו מסוגל לעבוד – אבל המוסד לביטוח לאומי יקבע כי על אף בעיותיו יכול לעבוד בעבודה בישיבה עם אפשרות להליכה וישיבה לסירוגין, או אדם הסובל מבעיות בריאות כמו מחלת COPD תקבע הועדה כי הוא מסוגל לעבוד בעבודה ללא חשיפה לאבק. תפקידו של עורך הדין המטפל לשכנע את הועדה כי האדם אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה המתאימה ליכולותיו, השכלתו וניסיונו של המבוטח.

אובדן כושר עבודה – אבל לא רק בביטוח לאומי

תפקידו של עורך הדין לבחון את התיק ולהציע למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד את כל האפשרויות העומדות בפניו במקום שבו איבד את יכולותיו לעבוד, הוא יציע למבוטח את כל האפשרויות הקיימות ברשות המבוטח מול הביטוח הלאומי, נכות כללית ושירותים מיוחדים וניידות, כלומר עורך הדין יציע למבוטח את כל האפשריות התאימות למבוטח מול הביטוח הלאומי אך לא רק, עורך הדין חשוף בפני המבוטח את כל האפשרויות העומדות בפניו לרבות פניה לביטוח פרטיים ולאובדן כושר עבודה מול קרן הפנסיה. התמודדות עם חברות הביטוח היא לא פחות קשה מול הביטוח הלאומי.

אובדן כושר עבודה מול חברות הביטוח

ביטוח אבדן כושר עבודה כשמו כן הוא, מבטח את העובד למקרה בו לא יכול להמשיך לעבוד וכתוצאה מכך תיפגע פרנסתו. פוליסת אובדן כושר עבודה מבטיחה החלפת הכנסה לעובד – כלומר, חברת הביטוח תשלם לעובד את משכורתו כל זמן שהוא אינו יכול לשוב לעבודה. עם זאת, הכיסוי לאובדן כושר עבודה הוא חלקי. גובהו נקבע לפי השכר הממוצע ב-3 או ב-12 החודשים האחרונים, הגבוה מבניהם, ובכל מקרה – התקרה היא 75% מההכנסה. הסיבה לכך היא הרצון לעודד עובדים לחזור לכושרם לעבוד על מנת להשתכר 100%.

דוגמאות לאובדן כושר עבודה

• עובד שנפצע קשה בתאונת דרכים ודרוש לו זמן החלמה של כחצי שנה לפחות, במהלכה לא יוכל לעבוד בשום עבודה שהיא.
• עובד ששבר את ידו ולא יכול לעבוד כחשמלאי, א כן יוכל לעבוד בעבודה אחרת ולקבל שכר פחות.

מתי כדאי לרכוש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה?

בגלל שכולנו פגיעים וחשופים, כדאי לרכוש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מיד כשמתחילים לעבוד. כמו כן, כל זמן שאתם משלמים ביטוח לאומי כחוק ומפרישים לפנסיה, אתם מבוטחים במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה של המדינה. עם זאת, חשוב לדעת כי במידה ואיבדתם מכושר העבודה שלכם, אתם תהיו זכאים תגמולים רק לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים. זאת, כיוון שבתקופה זו אתם מקבלים תגמולים ממקורות אחרים. המקור הראשון הינו המעסיק שלכם אשר ישלם לכם על פי חוק דמי מחלה, והמקור השני הוא תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי שניתנים בכל מקרה לנפגעי תאונה, למשל.

מה הם סוגי פוליסות הביטוח בכל הנוגע לתביעת אובדן כושר עבודה

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן לחלק ל-2: מבוטח שאינו יכול להתפרנס כלל, ומבוטח שתיפגע הכנסתו בעקבות אובדן כושר העבודה

• פוליסת כיסוי בסיסי – פוליסה לכיסוי מלא במקרה בו מבוטח לא יוכל לעסוק בכל סוג של עבודה
• פוליסת כיסוי מקצועי – פוליסה המיועדת לאנשי מקצוע מיוחד. במקרה זה, המבוטח יחשב בלתי כשיר לעבודה אם לא יוכל לעסוק בכל עיסוק התואם את ההשכלה, ההכשרה והניסיון שלו, וכנגזרת מכך ישתכר פחות
• פוליסת כיסוי עיסוקי – מבוטח אשר לאחר פציעתו לא יוכל לשוב לעיסוק בו עסק ערב האירוע, או בעיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו לאירוע

נפצעתי ונבצר ממני לעבוד. כיצד אוכל להפעיל את הביטוח?

תביעת אובדן כושר עבודה היא תביעה מורכבת וקשה להוכחה, וכרוכה בלא מעט אמוציות ובירוקרטיה מול חברת הביטוח, שמנסה להימנע מתשלום של כסף רב למבוטח שלה. בשלב הראשון, יש לאסוף ולשמור רשומות רפואיות המפרטות אודות מצבכם הרפואי, ואם ניתן – עדיף שיכללו חוות דעת רפואית שאינכם יכולים לחזור לעבודה. למשל – אבחנות רפואיות, אישורי מחלה, צילומים, מרשמים ועוד. בנוסף למסמכים הרפואיים, יש להמציא מסמכים המעידים על משכורתכם והעיסוק שלכם במקום העבודה. הגשה של תביעת אובדן כושר עבודה כדאי שתיעשה בסמוך ככל הניתן לזמן האירוע, שכן תביעה מאוחרת עלולה לגרום לכך שחברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה שאין לה כלים לעמוד על מצבכם הרפואי בדיעבד.

כיצד ניתן להוכיח אובדן כושר עבודה של 75% ומעלה?

אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% הוא הגבוה ביותר, ומזכה בפיצוי מלא. ניתן להוכיח אותו בסיוע של עורך דין אובדן כושר עבודה וכן בחוות דעת רפואיות ותעסוקתיו  המציינות כי המבוטח אינו יכול לעבוד בכל עבודה שהיא.

מה עושים כאשר בתביעת אובדן כושר עבודה המבוטח וחברת הביטוח לא מצליחים להגיע להסכמות ומגיעים למבוי סתום?

תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה היא תביעה אשר מצריכה מחברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי חודשי, לעיתים למשך שנים רבות. בשל כך, חברות הביטוח נוטות לדחות את תביעות הביטוח המגיעות אליהן, ובכלל זה תביעה בגין אובדן כושר עבודה, תוך שהן מנצלות את חוסר הידע של מבוטחיהן ובעיקר את מצבם הכלכלי והרגשי הקשה. הדבר החשוב ביותר שכדאי לדעת, הוא שכאן הכול מתחיל. במידה וחברת הביטוח דחתה את בתביעתכם, נכון לפנות לסיוע של עורך דין תביעות ביטוח בעינייני כושר עבודה על מנת שיבחן את פרטי המקרה, ינתח את סיבת הדחייה מצד חברת הביטוח, ובמידת הצורך – ינהל מולה דין ודברים בבית-המשפט. לרוב, כשעורך דין המייצג את המבוטח פונה לחברת הביטוח, דברים באים על פתרונם בצורה מהירה ויעילה יותר.

עד מתי זכאי המבוטח בתגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה?

ככלל, ישנו שוני בין פוליסה לפוליסה, וחשוב להכיר היטב את השורות הקטנות בטרם חתימה ורכישה. עם זאת, אלו הם המקרים הנפוצים:

• החלמה המאפשרת חזרה לעבודה – מבוטח שיחלים ויוכל לחזור לעבוד, יפסיק לקבל תגמול חודשי. חברת הביטוח אינה "קופאת על השמרים" ובודקת כל העת את קצב החלמתו של המבוטח.
• מות המבוטח – במידה והמבוטח נפטר, יפסיק לקבל תגמולים
• תום תקופת הביטוח – לכל ביטוח יש תאריך תפוגה. במקרה בו פוליסת הביטוח שלכם תמה, תפסיקו לקבל תגמול חודשי
• מבוטח הגיע לגיל פרישה – הגעה לגיל פרישה משמעותה הפסקת קבלת תגמולים, שכן אז מגיעה לפורש הן קצבת זקנה והן שחרור כספי פנסיה

התיישנות בביטוחי אובדן כושר עבודה

חוק ההתיישנות בגין תביעת אובדן כושר עבודה הוא שונה במקצת – ותוקפו הוא 3 שנים בלבד (לעומת 7 בסוגים אחרים של תביעות ביטוח). חברות ביטוח רבות נוהגות בצורה של סחבת מכוונת, על מנת שיוכלו לדחות את התביעה מסיבה של התיישנות. מרוץ ההתיישנות עוצר רק בהגשת תביעה לבית-המשפט, או בקבלת אישור בכתב מחברת הביטוח המאשר את עצירת/הארכת תקופת ההתיישנות. אם אתם חשים כי חברת הביטוח מתמהמהת בטיפול בעניינכם, מומלץ לפנות לעורך דין שיעצור את השעון.

 מה קורה במידה וישנו אובדן כושר עבודה שפוגע באחוז / היקף המשרה?

במקרה זה, ניתן לתבוע תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה חלקי, בו התגמול החודשי ישלים את השכר אותו היה רגיל המבוטח לקבל טרום אובדן כושר העבודה.

 מה זה תקופת צינון ואיך זה מתקשר לתביעות אובדן כושר עבודה?

תקופת צינון, או בשמותיה הנוספים "תקופת המתנה" ו"תקופת אכשרה", היא פרק הזמן שבין רכישת הפוליסה ועד לזכותכם לתבוע את חברת הביטוח. לרוב, תקופת הצינון עומדת על כ-90 ימים.

האם גם עצמאיים יכולים לתבוע בגין אובדן כושר עבודה?

כן. ישנו חוק המחייב מעסיקים לבטח את עובדיו. יחד עם זאת, כאשר מדובר בעצמאים, הרי אין מעסיק, הדבר מתבצע אוטומטית על ידו, במילים אחרות, אובדן כושר עבודה לעצמאי יכול להתקיים כאשר הנ"ל מבטח את עצמו.

למיצוי הזכויות והתמודדות מומלץ להתייעץ עם עורך דין

חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי ידועות כאגרסיביות מאוד מול המבוטחים שלהן, גם אם אלה שילמו ממיטב כספם משך שנים במסגרת הפוליסה. על מנת להימנע מתשלום, הן משתמשות בטריקים שונים ובמקרים מסוימים אף משקרות במודע למבוטח, מתוך הנחה שהוא אינו מכיר את החוק, את הזכויות העומדות לו ואת רזי הפוליסה. לצערנו, אנשים המצויים במצב של אובדן כושר עבודה – ממילא חשים מתוסכלים וחלשים, ובמקרים רבים נכנעים למניפולציות של חברות הביטוח, שאף משתמשות בחוקרים פרטיים שיצרו קשר עם המבוטחים על מנת לדלות מידע. כדאי לדעת, שכל עוד אתם מיוצגים על ידי עורך דין, לחוקרים פרטיים מטעמה של חברת הביטוח אסור ליצור עמכם קשר, אלא עם עורך הדין שלכם בלבד. הסתייעות בעורך דין לענייני עבודה תסייע לכם להתמודד עם התביעה בצורה חלקה וטובה יותר, ובסיכויים גבוהים במיוחד תביא להצלחתכם בתביעה.

שאלות נפוצות

מאמרים נוספים