ביטוח סיעודי

מה זה ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא ביטוח המעניק לזכאי לו קצבה חודשית הנעה בין 3,500 – 6,000 ₪ מדי חודש במשך 60 חודשים. ישנם מספר סוגים של תביעות סיעוד ועל כן ההבדל בין סכום קצבת הסיעוד.

הפוליסות שונות גם באשר לתקופות ההמתנה. ישנן פוליסות סיעוד המחייבות המתנה של חודשיים ויש פוליסות סיעוד עם תקופת המתנה של 60 חודשים – כלומר, על המבוטח להוכיח כי הוא סיעודי במשך 60 חודשים ורק לאחר מכן תתחיל חברת הביטוח לשלם לו את דמי הסיעוד.

קצבת הסיעוד ניתנת הן באמצעות פוליסות סיעוד דרך קופות חולים (מבוטחים ששילמו פרמיה נוספת לשם קבלת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים) או ביטוח סיעודי פרטי.

מיהו אדם סיעודי?

המבחן העיקרי הוא מבוטח הזקוק לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום-יום:
לבישה, אכילה, רחיצה, ניידות בבית ושליטה על סוגרים, או שהוא זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמו או לאחרים.
ישנו מבחן נוסף של תשישות נפש. ההגדרה של תשישות נפש היא אדם הסובל מפגיעה קוגנטיבית הפוגעת בתפקודיו היומיומיים. דוגמאות נוספות הם: מקבל טיפולי דיאליזה, מושתלים, עיוורים, חולים אונקולוגים המקבלים טיפולים כימותרפיים.

חשוב להיוועץ עם עו"ד בטרם הגשת התביעה, מאחר והדרגה נקבעת על פי מבחן תלות ADL כאשר לחברת הביטוח ישנו שיקול דעת בהערכת מצבו של המבוטח. לדוגמה, גם הליכה על הליכון אינה עונה על מבחן הניידות ועל כן, בקושי בניידות יש להצביע לחברת הביטוח על הגורם הארוגני שמקשה על הניידות. לשם ביצוע הבדיקה, נשלח רופא מטעמה של חברת הביטוח המקבל את שכרו מחברת הביטוח ומטרת עורך הדין המייצג בתביעת סיעוד לאשר את הקצבה ולאשרה לטווח ארוך.

האם ביטוח סיעודי מיועד עבר קשישים בלבד?

התשובה היא לא. בין היתר זכאים לקבצת סיעוד גם ילדים הנולדים עם מוגבלויות כאלו ואחרות, זכאים להגיש תביעה לגמלת סיעוד כמו ילדים עם הפרעה תפקודית או ילדים על הרצף האוטיסטי. תביעות הסיעוד מטופלות הן עבור אנשים צעירים שעברו תאונות קשות / מחלות קשות והפכו להיות סיעודיים.

המבחנים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי במתן קצבת סיעוד לאדם בגיל פרישה שונים מאלו שנקבעו על ידי חברות הביטוח, כך שלא כל אדם המקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי זכאי לקבל קצבת סיעוד מחברות הביטוח.

כיצד להגיש תביעה עבור ביטוח סיעודי?

כבר בשלב ההגשה, ראוי להדגיש את העקרונות העובדתיים והמשפטיים בתיק, אחרת חברת הביטוח מפעילה שיקול דעת ודוחה את התיק. הביטוח הסיעודי הוא ביטוח יקר ולכן חברות הביטוח מערימות קשיים בעת קביעת הזכאות.

יש להציג עוד במעמד הגשת התביעה מסמכים רפואים התומכים בטענת הזכאות לרבות התייחסות ספציפית למבחן תלות ה-ADL . במקרים מסויימים, עורך הדין המטפל בתיק מפנה למומחים (רופאים גריאטרים או מומחים תעסוקתיים) אשר קובעים את יכולתו הפיזית והקוגנטיבית של המבוטח. כלומר, כדי למנוע שיקול דעת של המעריך (הרופא שיבדוק את המבוטח) יש לפעול כבר בשלב הראשון הראשון של הגשת התביעה בצורה יסודית תוך הצגת העובדות הנכונות בתיק.

לאחר הגשת התביעה, יקבל המבוטח מודע בדיקה מחברת הביטוח המבוצעת בביתו של המבוטח כדי שרופא יגיע ויעיריך את מצבו הרפואי. עו"ד מתלווה לפגישה כדי למקסם את סיכויו של המבוטח.

לאחר הבדיקה מקבל המבוטח תשובה מחברת הביטוח ועורך הדין המטפל יעריך את ההחלטה, האם ההחלטה שהתקבלה הינה ראויה, לעיתים רבות קובעות חברות הביטוח תקופה זמנית בלבד ובתום התקופה (מס' חודשים) יבקשו הערכה חדשה, ככל שמדובר בנכות צמיתה וככל שמצבו של המבוטח הוא ללא שינוי הנראה לעין, ידרוש עורך הדין המטפל בתביעות סיעוד כי הנכות תנתן רטרואקטיבית והן לתקופה צמיתה בניגוד לעמדות חברות הביטוח להעניק נכות לתקופה זמנית ולבחון את המבוטח מדי שנה.

דוגמה לתביעת סיעוד