איך מגישים תביעה על תאונת עבודה

מי זכאי להגיש תביעה לדמי פגיעה?

מבוטחים שנפגעו במקום עבודתם ואין ביכולתם לעבוד בשל פגיעה זו, יכולים להגיש תביעה לקבלת דמי פגיעה למוסד לביטוח לאומי.

את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום בו היא אירעה. במקרה בו התביעה מוגשת באיחור, לאחר חלוף 12 חודשים, הדבר יכול לפגוע בזכאות לדמי פגיעה ואף להקטין את גובה גמלת הנכות ככל שתהיה זכאות לקבלה ובהתאם לאחוזי נכות שייקבעו.

מה השלבים העיקריים להגשת תביעה לדמי פגיעה מהביטוח הלאומי בגין תאונת עבודה?

דיווח – יש לדווח על התאונה למעסיק ולמלא טופס בל/211 (הודעה על פגיעה בעבודה) סמוך ככל הניתן למועד התאונה. בטופס זה יש לציין את הפגיעה ואת הנסיבות הרלוונטיות אליה, ולרבות יום הפסקת העבודה עקב הפגיעה. מי שכבר חזר לעבודה, יציין את יום חזרתו לעבודה ופרטי הטיפול הרפואי שקיבל. מי שלא נעדר מעבודתו בעקבות הפגיעה, עליו לסמן זאת בטופס התביעה. חשוב להדגיש, כי התביעה מוגשת לצורך הכרה בפגיעה גם אם לא תובעים דמי פגיעה בגין היעדרות ממקום העבודה. לטופס התביעה יש לצרף כתב ויתור על סודיות רפואית ומסמכים רפואיים כגון: תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה, או דוח חדר מיון, או תעודה רפואית מבית החולים.

קבלת אישור מהמעסיק – עובדים שכירים יגישו למעסיקם את טפסי התביעה המיועדים למילוי על ידו, ועל המעסיק למלא את חלקו בטופס בל/211 ולהעבירו לביטוח הלאומי.

קבלת טיפול רפואי – יש לפנות בהקדם לקבלת טיפול רפואי בבית חולים או במרפאה. לאחר מכן, יש להמציא אישורים רפואיים אלה לביטוח לאומי.

הגשת התביעה – יש להגיש את טופס התביעה לדמי פגיעה (בל/211) בסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים, בצירוף המסמכים הנדרשים כגון אישורים רפואיים, תלושי שכר ועוד. ניתן להגיש את התביעה גם באופן מקוון.

הביטוח הלאומי יבדוק את התביעה ויחליט האם לאשר או לדחות אותה. במידה והתביעה מאושרת, המבוטח יהיה זכאי לדמי פגיעה עבור ימי ההיעדרות עקב הפציעה. לאחר מכן יש להגיש תביעה לנכות מעבודה ולעמוד בפני ועדה רפואית שתקבע את נכותו של הנפגע.

ערעור – ישנם מקרים רבים הנדחים על ידי ביטוח לאומי בטענה כי לא מדובר בתאונת עבודה. וזהו תפקידו של עורך הדין למנוע טענות מסוג זה על ידי הביטוח הלאומי. ישנן טענות בדבר דחייה בשל תחלואה טבעית (לדוגמא אדם הסובל מכאבי גב ללא קשר לאירוע הדורש להכירו כתאונת עבודה) או במקרים שאדם נפגע כשהוא לא בדרכו לעבודה או חזרה וניתק את הקשר הסיבתי ועוד. במקרה של דחיית התביעה, ניתן להגיש ערעור על ההחלטה בפני בית הדין לעבודה המשמש ערכאת ערער מול הביטוח הלאומי.

אם הלקוח לא ידע לנהל את תביעתו נכונה – הוא לא יקבל תשלום מביטוח לאומי.

המוסד לביטוח לאומי יכול לדחות תביעה בטענה כי לא מדובר בתאונת עבודה, ככל והוכרה התביעה המוסד יכול לצמצם את הפגימות שהוכרו כך שלא כל הבעיות הרפואיות יכללו בתביעה, לאחר מכן המוסד מזמן לוועדה רפואית ועורך הדין יכול למצות את זכויות של הלקוח בצורה מיטבית, לדוגמא אם לקוח לא עובד לאחר תאונת העבודה – ידרוש עורך הדין שהלקוח יוכר כנכה נזקק כלומר יקבל שכר של 100% נכות לתקופה שאינו עובד. לאחר מכן יקרא הלקוח לועדה רפואית לקביעת נכותו הצמיתה וככל ולא יוכיח כי פגיעתו מעל 9% לא יקבל פיצוי. עורך דין מלווה את התיק בכל השלבים האמורים בהם עלול הביטוח הלאומי לדחות תיק או לצמצם פגימות ואי תשלום. על כן נוכחות עורך דין בכל השלבים האמורים היא קריטית בניהול התיק.

 מומלץ להיוועץ בעורך דין המתמחה בביטוח לאומי לפני הגשת התביעה לדמי פגיעה. עורכת הדין יפית אוחנה מייצגת מבוטחים בשלבי התביעה מול המוסד לביטוח לאומי, החל משלב איסוף החומר והגשת התביעה, הפנייה להתייעצות עם מומחים וייצוג בפני הוועדות הרפואיות.